◎委任状記載の見本
委 任 状
月 日 いわ 市長 様
＜委任者(頼 人)＞
住所 いわ 市 字梅本21番地 氏名 磐 城 太 郎 ㊞
生 月日 昭和30 １月１日 電話番号 0246 22 1111
私 次 者(受任者)に次 交付申請及び受領に関 いっさい 権限 委任 い しま
委任内容
＜受任者(頼ま 人 ＞
住所 いわ 市○○○１番地 ㈱□□□ 氏名 梅 本 花 子 生 月日 昭和50 10月10日
電話番号 0246 ** ****
＜注意事項＞
本委任状 税関係証明書 一般的 交付申請用 委任状 例 特 定ま 書式
あ ませ 見本 参考 便せ 作成 く い
委任者 署名・押印 内容 確認 受任者 代理行 委 く い
証明 受け 内容 委任状 不要 場合 あ ま 又 具体的 記載
方法やそ 不明 い あ 担当課 問い合わせく い
誤記 場合 訂正印 直せま 白紙委任 う 捨印 十分 注意く い
本人 委任 受け い 書類 作成 印私文書偽造 罪 問わ ま
※ 証 明 書 等 申 請 内 容 具 体 的 に 書 く い
記入例： ・納税証明書 ○通 ・市・県民税課税額証明書 ○通 ・土地家屋等 評価証明書 ○通
[資産税課関係] 土 地 家 屋 償 却 資 産 関 資 産 証 明 課 税 額 証 明 無 資産証明
[市民税課関係] 市 ･ 県 民 税 所 得 額 証 明 非 課 税 証明
○ ○ ○ ○ 委 任 者 名 前 必 本人 自筆 書い く さい 会社 場合 ワープロ 文字･ゴム印 も良い
事 上 頼 ま 場 合 会 社 住 所 会 社
名 記載 く い
委任 年 日 記載
く い
押印 必要
個 人 認 印 会 社 場合 法人登録印
